SDKI - D.0144 Risiko Luka Tekan

Luka tekan adalah luka yang terjadi pada kulit dan jaringan di bawahnya akibat tekanan yang berulang atau terus menerus pada satu area tubuh tertentu. Luka tekan sering terjadi pada pasien yang harus menghabiskan waktu yang lama di tempat tidur atau kursi roda, dan merupakan masalah serius dalam perawatan kesehatan.

Risiko terjadinya luka tekan dapat dilihat dari beberapa faktor. Faktor risiko yang umum termasuk usia, kondisi kesehatan umum, masalah kulit, dan mobilitas. Pasien yang lebih tua dan mereka yang memiliki penyakit kronis atau sistem kekebalan tubuh yang lemah, seperti diabetes atau kanker, memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami luka tekan.

Selain itu, pasien yang tidak dapat bergerak atau berpindah posisi sendiri, seperti orang yang terbaring di tempat tidur atau yang menggunakan kursi roda, juga berisiko lebih tinggi untuk mengalami luka tekan. Hal ini karena tekanan yang terus menerus pada satu area tubuh dapat menghambat sirkulasi darah dan menyebabkan kerusakan pada jaringan.

Terkait dengan perawatan keperawatan, risiko luka tekan dapat dikelola dengan beberapa tindakan pencegahan. Perawat harus memeriksa pasien secara rutin untuk melihat apakah ada tanda-tanda luka tekan yang sedang berkembang. Perawat juga harus membantu pasien untuk berganti posisi secara teratur, serta memberikan bantuan untuk mengatur posisi tidur atau duduk agar tekanan pada kulit dan jaringan di bawahnya dapat dikurangi.

Selain itu, perawat juga harus memperhatikan kondisi kulit pasien dan memberikan perawatan kulit yang tepat untuk mencegah terjadinya luka tekan. Hal ini termasuk menghindari penggunaan sabun yang keras atau produk perawatan kulit lain yang dapat mengiritasi kulit, serta menjaga kebersihan kulit dan mengaplikasikan lotion atau krim pelembap yang tepat.

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

---

---

Definisi

Berisiko menagalami cedera lokal pada kulit dan/ atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/ atau gesekan

---

Faktor Risiko

1. Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau Skor skala Braden < 18 (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1 – 2 derajat Celcius
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi ≥2 jam)
15. Usia ≥65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat Iuka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Head Association) ≥2
26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunaan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit

---

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/ atau kepala
9. Imobilisasi

---

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

Luaran Utama

Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)

Luaran Tambahan

Fungsi Sensori (L.06048)
Mobilitas Fisik (L.05042)
Penyembuhan Luka (L.14130)
Status Nutrisi (L.03030)
Status Sirkulasi (L.02016)
Tingkat Infeksi (L.14137)

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Intervensi Utama

Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
Intervensi Pendukung
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Edukasi Edema (I.12370)
Edukasi Pencegahan Luka Tekan (I.12408)
Edukasi Perawatan Kulit (I.12426)
Manajemen Berat Badan (I.03097)
Manajemen Cairan (I.03098)
Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Manajemen Pruritus (I.14519)
Pemberian Obat Kulit (I.14532)
Pemberian Obat Topikal (I.14533)
Perawatan Inkontinensia Fekal (I.04162)
Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Perawatan Gips (I.05181)
Perawatan Tirah Baring (I.14572)

Referensi:

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.